Ренітек

Гіпотензивний, вазодилатуючий, кардіопротективний.

Ренітек (еналаприла малеат) відноситься до засобів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему - інгібіторам АПФ і є високоспецифічним, тривало діючим, не містить сульфгідрильну групу інгібітором АПФ.

Ренітек (еналаприла малеат) є похідним двох амінокислот: L-аланіну і L-проліну. Еналаприл - інгібітор АПФ, що каталізує перетворення ангіотензину I в пресорну субстанцію ангіотензин II. Після всмоктування прийнятий внутрішньо еналаприл перетворюється шляхом гідролізу в еналаприлат, який інгібує АПФ. Інгібування АПФ призводить до зниження концентрації ангіотензину II в плазмі крові, що тягне за собою збільшення активності реніну плазми крові (внаслідок усунення зворотної негативної реакції на зміну продукції реніну) і зменшення секреції альдостерону.

АПФ ідентичний ферменту кініназа II, тому еналаприл також може блокувати руйнування брадикініну, пептиду, що має вазодилатуючу дію. Значення цього ефекту в терапевтичній дії еналаприла потребує уточнення. Наразі вважається, що механізмом, за допомогою якого еналаприл знижує АТ, є пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що грає важливу роль у регулюванні АТ. Еналаприл проявляє антигіпертензивну дію навіть у пацієнтів зі зниженою концентрацією реніну. Зниження АТ супроводжується зниженням загального периферичного судинного опору, збільшенням серцевого викиду і відсутністю змін або незначними змінами частоти серцевих скорочень. В результаті прийому еналаприла збільшується нирковий кровотік, але рівень клубочкової фільтрації залишається незмінним. Однак у пацієнтів з початково зниженою клубочковою фільтрацією, її рівень зазвичай підвищується.

Антигіпертензивна терапія еналаприлом веде до значної регресії гіпертрофії лівого шлуночка і збереження його систолічної функції.
Терапія еналаприлом супроводжується сприятливим впливом на співвідношення фракцій ліпопротеїнів і відсутністю впливу або сприятливою дією на концентрацію загального холестерину.
Прийом еналаприла пацієнтами з артеріальною гіпертензією призводить до зниження АТ незалежно від положення тіла: як у положенні стоячи, так і в положенні лежачи без значного збільшення ЧСС.
Симптоматична постуральна гіпотензія розвивається рідко. У деяких пацієнтів досягнення оптимального зниження АТ може вимагати кількох тижнів терапії. Переривання терапії еналаприлом не викликає різкого підйому АТ.

Ефективне інгібування активності АПФ зазвичай розвивається через 2-4 год після одноразового прийому дози еналаприла внутрішньо. Початок гіпотензивної дії настає протягом 1 год, максимальне зниження АТ спостерігається через 4-6 год після прийому препарату. Тривалість дії залежить від дози. Однак при використанні рекомендованих доз антигіпертензивна дія і гемодинамічні ефекти підтримуються протягом 24 год.
Еналаприл зменшує втрату іонів калію, викликану застосуванням гідрохлоротіазиду.

Після прийому внутрішньо еналаприл швидко всмоктується, Cmax еналаприла в сироватці крові досягається протягом 1 год після прийому внутрішньо. Ступінь всмоктування еналаприла малеата при прийомі внутрішньо становить приблизно 60%. Прийом їжі не впливає на всмоктування еналаприла.

Після всмоктування еналаприл швидко гідролізується з утворенням активної речовини еналаприлата, потужного інгібітора АПФ. Cmax еналаприлата в сироватці крові спостерігається через 3-4 год після прийому дози еналаприла внутрішньо. Тривалість всмоктування і гідролізу еналаприла схожа для різних рекомендованих терапевтичних доз.

Виведення еналаприла здійснюється переважно через нирки. Основними метаболітами, що визначаються в сечі, є еналаприлат, що становить приблизно 40% дози і незмінений еналаприл. Даних про інші метаболіти еналаприла немає. Профіль концентрації еналаприлата в плазмі крові має тривалу кінцеву фазу, ймовірно, обумовлену вивільненням зв'язаного з АПФ еналаприлата. У осіб з нормальною функцією нирок стабільна концентрація еналаприлата досягається на 4-й день з початку прийому еналаприла. T1/2 еналаприла при курсовому застосуванні препарату внутрішньо становить 11 год.

Для дорослих:

Гіпертонічна хвороба (монотерапія або в комбінації з іншими гіпотензивними засобами, в т.ч. тіазидними діуретиками); серцева недостатність; безсимптомна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду ≤35%).

• Підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату.
• Ангіоневротичний набряк в анамнезі, пов'язаний з прийомом інгібіторів АПФ, а також спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.
• Одночасне застосування з аліскіреном або аліскіренвмісними препаратами у пацієнтів з цукровим діабетом і/або помірними або тяжкими порушеннями функції нирок (СКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 площі поверхні тіла)
• Одночасне застосування з антагоністами рецепторів ангіотензину II у пацієнтів з діабетичною нефропатією.
• Одночасне застосування з інгібіторами неприлизину (нейтральної ендопептидази), наприклад сакубітрилом. При переході на інгібітори неприлизину і препарати сакубітрилу/валсартану, слід припинити прийом препарату Ренітек як мінімум за 36 год до прийому першої дози цих препаратів
• Вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені).
• Вагітність і період грудного вигодовування.
• Спадкова непереносимість лактози, дефіцит лактази, синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції.

З обережністю
Двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки; стани після трансплантації нирки; аортальний або мітральний стеноз; гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; ішемічна хвороба серця або цереброваскулярні захворювання; ниркова недостатність; реноваскулярна гіпертензія; пригнічення кістковомозкового кровотворення; системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія та ін.), імуносупресивна терапія, лікування з застосуванням алопуринолу або прокаїнаміду, або комбінація зазначених ускладнюючих факторів (ризик розвитку нейтропенії та агранулоцитозу); печінкова недостатність; цукровий діабет; гіперкаліємія; при одночасному застосуванні з калійзберігаючими діуретиками, препаратами калію, калієвмісними замінниками кухонної солі та препаратами літію; при проведенні процедури аферезу ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНП-аферез) з використанням декстран сульфату; обтяжений алергологічний анамнез або ангіоневротичний набряк в анамнезі; стани, що супроводжуються зниженням об'єму циркулюючої крові (в тому числі при терапії діуретиками, дотриманні дієти з обмеженням кухонної солі, діалізі, діареї або блюванні); під час проведення десенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих; у пацієнтів, які перебувають на діалізі з використанням високопроточних мембран (таких як AN 69); у пацієнтів після великих хірургічних втручань або при проведенні загальної анестезії; у пацієнтів негроїдної раси; артеріальна гіпотензія.

Ренітек слід застосовувати з обережністю при лікуванні пацієнтів з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки, при первинному гіперальдостеронізмі, гіперкаліємії, стані після трансплантації нирки; аортальному стенозі, мітральному стенозі (з порушеннями показників гемодинаміки), ідіопатичному гіпертрофічному субаортальному стенозі; системних захворюваннях сполучної тканини; ішемічній хворобі серця; цереброваскулярних захворюваннях; цукровому діабеті; нирковій недостатності (протеїнурія - більше 1 г/добу); печінковій недостатності; у пацієнтів, які дотримуються дієти з обмеженням солі або перебувають на гемодіалізі; при одночасному прийомі з імунодепресантами і діуретиками, літніх пацієнтів (старше 65 років), пригніченні кістковомозкового кровотворення; станах, що супроводжуються зниженням об'єму циркулюючої крові (в т.ч. діарея, блювання).

Клінічно виражена артеріальна гіпотензія
Клінічно виражена артеріальна гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з не ускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які отримують Ренітек, артеріальна гіпотензія розвивається частіше на фоні гіповолемії, що виникає, наприклад, в результаті терапії діуретиками, обмеження споживання солі, у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, а також страждають від діареї або блювання. Клінічно виражена артеріальна гіпотензія спостерігалася і у пацієнтів з серцевою недостатністю, що супроводжується або не супроводжується нирковою недостатністю. Артеріальна гіпотензія спостерігається частіше у пацієнтів з більш важкими формами серцевої недостатності, у яких використовуються більш високі дози петлевих діуретиків, з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. У таких пацієнтів лікування Ренітеком слід починати під лікарським контролем, яке повинно бути особливо ретельним при зміні дози Ренітеку і/або діуретика. Аналогічним чином слід спостерігати за пацієнтами з ішемічною хворобою серця, а також з захворюваннями судин мозку, у яких різке зниження АТ може призвести до інфаркту міокарда або інсульту. При розвитку артеріальної гіпотензії хворого слід укласти і, в разі необхідності, ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин натрію хлориду.
Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі Ренітеку не є протипоказанням до подальшого лікування препаратом, яке може бути продовжено після відновлення об'єму рідини і нормалізації АТ. У деяких пацієнтів з серцевою недостатністю і з нормальним або зниженим АТ Ренітек може викликати додаткове зниження АТ. Таку реакцію на прийом препарату можна очікувати, і її не слід розцінювати як підставу для припинення лікування. У тих випадках, коли артеріальна гіпотензія приймає стабільний характер, слід знизити дозу і/або припинити лікування діуретиком і/або Ренітеком.

Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і всі вазодилататори, пацієнтам з обструкцією аортального отвору лівого шлуночка інгібітори АПФ повинні призначатися з обережністю.

Порушення функції нирок
У деяких пацієнтів артеріальна гіпотензія, що розвивається після початку лікування інгібіторами АПФ, може призвести до погіршення функції нирок. У деяких випадках повідомлялося про розвиток гострої ниркової недостатності, зазвичай оборотного характеру.
У пацієнтів з нирковою недостатністю може виникнути необхідність зниження дози і/або частоти прийому препарату. У деяких пацієнтів з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки спостерігалося підвищення вмісту сечовини в крові і сироваткового креатиніну. Зміни зазвичай носили оборотний характер і показники поверталися до норми після припинення лікування. Такий характер змін найбільш ймовірний у пацієнтів з нирковою недостатністю. У деяких пацієнтів, у яких не виявлялося захворювань нирок до початку лікування, Ренітек в поєднанні з діуретиками викликав зазвичай незначне і перехідне підвищення вмісту сечовини в крові і креатиніну в сироватці крові. У таких випадках може знадобитися зниження дози і/або відміна діуретика і/або Ренітеку.

Підвищена чутливість/Ангіоневротичний набряк
При призначенні інгібіторів АПФ, включаючи Ренітек, описувалися рідкісні випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини і/або гортані, що виникали в різні періоди лікування. У таких випадках слід негайно припинити лікування Ренітеком і встановити постійне спостереження за пацієнтом, щоб переконатися в повному зникненні симптомів. Навіть у тих випадках, коли виникає тільки утруднення ковтання без порушення дихання, пацієнти повинні тривалий час перебувати під медичним наглядом, оскільки терапія антигістамінними засобами і кортикостероїдами може виявитися недостатньою. Ангіоневротичний набряк гортані або язика може призвести до летального результату. У тих випадках, коли набряк локалізується в області язика, голосової щілини або гортані і може викликати обструкцію дихальних шляхів, слід швидко починати відповідну терапію, яка може включати підшкірне введення розчину епінефрину (адреналіну) 0.1%(0.3-0.5 мл) і/або термінові заходи для забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Пацієнти, які мають в анамнезі ангіоневротичний набряк, не пов'язаний з використанням інгібіторів АПФ, можуть мати підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ. У пацієнтів негроїдної раси частота розвитку ангіоневротичного набряку при прийомі інгібіторів АПФ вища, ніж у представників інших рас.

Анафілактичні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих
У рідкісних випадках у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих, розвивалися анафілактичні реакції, що становлять загрозу для життя пацієнтів. Подібних реакцій можна уникнути, якщо до початку гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.

Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі
У пацієнтів, які перебували на діалізі з використанням мембран високої пропускної здатності (наприклад, AN69) і отримували одночасно інгібітор АПФ, в деяких випадках розвивалися анафілактичні реакції. Тому для таких пацієнтів рекомендується застосування діалізних мембран іншого типу або гіпотензивного засобу іншої групи.

Кашель
Є повідомлення про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель носить непродуктивний, постійний характер і припиняється після відміни препарату. Кашель внаслідок лікування інгібітором АПФ повинен враховуватися при диференціальній діагностиці кашлю.

Хірургія/Загальна анестезія
Під час великих хірургічних операцій або під час проведення загальної анестезії з використанням засобів, що викликають гіпотензивний ефект, еналаприл блокує утворення ангіотензину II вторинно по відношенню до компенсаторного вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається виражене зниження АТ, пояснюване подібним механізмом, його можна коригувати збільшенням об'єму введеної рідини.

Гіперкаліємія
Факторами ризику для розвитку гіперкаліємії є ниркова недостатність, цукровий діабет, одночасне призначення калійзберігаючих діуретиків (спіронолактону, тріамтерену або амілориду), а також використання калієвмісних добавок і солей.
Використання калієвих добавок, калійзберігаючих діуретиків або калієвмісних солей, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю, може призвести до значного зростання вмісту калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може викликати серйозні, в ряді випадків фатальні, порушення ритму серця.
При необхідності супутнього призначення зазначених вище калієвмісних або підвищуючих вміст калію препаратів, слід дотримуватися обережності і регулярно контролювати вміст калію в сироватці крові.

Гіпоглікемія
Пацієнти з цукровим діабетом, які отримують гіпоглікемічні засоби для прийому внутрішньо або інсулін, перед початком застосування інгібіторів АПФ повинні бути проінформовані про необхідність ретельного контролю рівня глюкози крові (гіпоглікемії), особливо протягом першого місяця спільного застосування цих препаратів.

Використання у літніх пацієнтів
Клінічні дослідження ефективності і переносимості еналаприла були схожими у літніх і більш молодих пацієнтів.

Вплив на здатність керувати автомобілем і/або працювати з механізмами
У період лікування необхідно дотримуватися обережності при водінні автотранспорту і занятті іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій (можливе запаморочення, особливо після прийому початкової дози інгібітора АПФ у хворих, які приймають діуретичні лікарські засоби).

Загалом, препарат добре переноситься. Сумарна частота побічних ефектів при використанні Ренітеку не перевищує таку при призначенні плацебо. У більшості випадків побічні ефекти незначні, носять тимчасовий характер і не вимагають відміни терапії.

При призначенні препарату спостерігаються такі побічні ефекти: запаморочення і головний біль зустрічаються найчастіше. Підвищена втомлюваність і астенія спостерігаються у 2-3 % пацієнтів. Інші побічні ефекти (артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, непритомність, нудота, діарея, м'язові судоми, шкірний висип і кашель) зустрічаються менш ніж у 2% пацієнтів. Є рідкісні повідомлення про порушення функцій нирок, ниркову недостатність, олігурію і протеїнурію.

Підвищена чутливість/Ангіоневротичний набряк
У рідкісних випадках спостерігався ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини і/або гортані, дуже рідко - інтестинальний ангіоневротичний набряк.

У дуже рідкісних випадках зустрічаються такі побічні ефекти:

З боку серцево-судинної системи: інфаркт міокарда або інсульт, можливо, вторинні по відношенню до вираженої артеріальної гіпотензії у пацієнтів, що належать до групи ризику, болі в грудях, сильне серцебиття, порушення ритму, стенокардія, синдром Рейно.

З боку травної системи: кишкова непрохідність, панкреатит, печінкова недостатність, гепатит (гепатоцелюлярний або холестатичний), жовтяниця, болі в області живота, блювання, диспепсія, запор, анорексія, стоматит, сухість у роті.

Метаболічні розлади: гіпоглікемія у пацієнтів з цукровим діабетом, які отримують гіпоглікемічні засоби для прийому внутрішньо або інсулін.

З боку ЦНС: депресія, сплутаність свідомості, сонливість, безсоння, підвищена нервозність, парестезії, запаморочення, порушення сну, тривожність.

З боку дихальної системи: легеневі інфільтрати, бронхоспазм/бронхіальна астма, задишка, ринорея, біль у горлі, охриплість голосу.

Шкірні покриви: підвищене потовиділення, поліморфна еритема, ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, пемфігус, шкірний свербіж, кропив'янка, облисіння.

Інші: імпотенція, почервоніння шкіри обличчя, порушення смаку, шум у вухах, глосит, нечіткість зору.
Повідомлялося про розвиток складного симптомокомплексу, який може включати всі або деякі з наступних симптомів: лихоманка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, позитивний тест на антинуклеарні антитіла, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), еозинофілія і лейкоцитоз. Як побічні ефекти можуть також виникати висип, фотосенсибілізація та інші шкірні реакції.

Лабораторні показники: клінічно значущі зміни стандартних лабораторних показників рідко пов'язані з застосуванням Ренітеку. Можливе підвищення рівня сечовини в крові, сироваткового креатиніну, підвищення активності ферментів печінки і/або білірубіну в сироватці крові. Ці зміни зазвичай носять оборотний характер і нормалізуються після припинення прийому Ренітеку. Іноді зустрічаються гіперкаліємія і гіпонатріємія.

Є повідомлення про зниження концентрації гемоглобіну і гематокриту. Є повідомлення про окремі випадки нейтропенії, тромбоцитопенії, пригнічення функції кісткового мозку і агранулоцитозу, в яких не можна виключити зв'язку з застосуванням Ренітеку.

Перелічені нижче побічні ефекти виявлені в ході постмаркетингового спостереження, однак причинно-наслідкового зв'язку з прийомом препарату Ренітек не встановлено: пневмонія, урологічна інфекція, інфекція верхніх дихальних шляхів, бронхіт, зупинка серця, фібриляція передсердь, оперізуючий герпес, мелена, атаксія, тромбоемболія гілок легеневої артерії, гемолітична анемія, включаючи випадки гемолізу у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Відомості про передозування обмежені.

Симптоми: виражене зниження АТ, що починається приблизно через 6 год після прийому препарату, і ступор. Концентрація еналаприлата в плазмі крові, що перевищує в 100-200 разів концентрації, що спостерігаються при призначенні терапевтичних доз, виникали після прийому відповідно 300 і 440 мг еналаприла.

Лікування: в/в інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду, при можливості - інфузія ангіотензину II; провокування блювання. Можливе виведення еналаприлата за допомогою гемодіалізу.

При призначенні Ренітеку в поєднанні з іншими гіпотензивними засобами може спостерігатися сумація ефекту.

Концентрація калію в сироватці крові зазвичай залишається в межах норми. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які лікувалися Ренітеком більше 48 тижнів, спостерігається збільшення калію сироватки крові до 0.2 мэкв/л.

При спільному застосуванні Ренітеку з діуретиками, що викликають втрату калію, гіпокаліємія, викликана дією діуретиків як правило, послаблюється завдяки ефекту еналаприла.

Факторами ризику для розвитку гіперкаліємії є ниркова недостатність, цукровий діабет, одночасне призначення калійзберігаючих діуретиків (спіронолактону, тріамтерену або амілориду), а також використання калієвмісних добавок і солей. Використання калієвих добавок, калійзберігаючих діуретиків або калієвмісних солей, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю, може призвести до значного зростання вмісту калію в сироватці крові. При необхідності супутнього призначення зазначених вище калієвмісних або підвищуючих вміст калію препаратів, слід дотримуватися обережності і регулярно контролювати вміст калію в сироватці крові.

Спільне застосування інгібіторів АПФ і гіпоглікемічних засобів (інсуліну, гіпоглікемічних засобів для прийому внутрішньо) може посилити гіпоглікемічний ефект останніх з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен як правило найчастіше відзначався протягом перших тижнів їх спільного застосування, а також у пацієнтів з нирковою недостатністю. У пацієнтів з цукровим діабетом, які отримують гіпоглікемічні засоби для прийому внутрішньо або інсулін, слід ретельно контролювати рівень глюкози крові, особливо протягом першого місяця спільного застосування з інгібіторами АПФ.

Інгібітори АПФ зменшують виведення літію нирками, і посилюють ризик розвитку літієвої інтоксикації. При необхідності призначення солей літію необхідно контролювати рівень літію в сироватці крові.

НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, можуть зменшувати ефект діуретиків та інших гіпотензивних засобів. Таким чином, антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ може бути ослаблений НПЗП, включаючи інгібітори ЦОГ-2.

У деяких пацієнтів з порушеною функцією нирок, і приймаючих НПЗП, включаючи інгібітори ЦОГ-2, супутнє застосування інгібіторів АПФ може призвести до подальшого погіршення функції нирок. Ці зміни як правило оборотні.

Симптомокомплекс, що включає почервоніння обличчя, нудоту, блювання і артеріальну гіпотензію, описаний у рідкісних випадках при спільному застосуванні препаратів золота для парентерального використання (натрію ауротіомалат) і інгібіторів АПФ (еналаприл).

1 таблетка містить еналаприла малеата 5, 10 або 20 мг; в контурній чарунковій упаковці 7 шт., в коробці 2 упаковки або у флаконах темного скла (табл. 10 і 20 мг) по 100 шт.