Енап-Н

Гіпотензивний, діуретичний.

Комбінований препарат, дія якого зумовлена властивостями компонентів, що входять до його складу. Чинить гіпотензивну дію.

Еналаприл — інгібітор АПФ, що сприяє перетворенню ангіотензину I в ангіотензин II, зменшує концентрацію альдостерону в крові, підвищує вивільнення реніну юкстагломерулярними клітинами в стінках артеріол ниркових клубочків, покращує функціонування калікреїн-кінінової системи, стимулює вивільнення ПГ та ендотеліального релаксуючого фактора (NO), пригнічує симпатичну нервову систему. У сукупності ці ефекти усувають спазм і розширюють периферичні артерії, знижують ОПСС, сАД і дАД, пост- і переднавантаження на міокард. Розширює артерії в більшій мірі, ніж вени, при цьому рефлекторного збільшення ЧСС не відзначається. Гіпотензивний ефект більш виражений при високій концентрації реніну в плазмі крові, ніж при нормальній або зниженій. Зниження АТ у терапевтичних межах не впливає на мозковий кровообіг. Покращує кровопостачання ішемізованого міокарда. Посилює нирковий кровотік, при цьому швидкість клубочкової фільтрації не змінюється. У пацієнтів з початково зниженою клубочковою фільтрацією її швидкість, зазвичай, збільшується. Максимальний ефект еналаприлу розвивається через 6–8 год і зберігається до 24 год.

Гідрохлоротіазид — тіазидний діуретик середньої сили дії. Знижує реабсорбцію іонів натрію на рівні кортикального сегмента петлі Генле, не впливаючи на її ділянку, що проходить у мозковому шарі нирки. Блокує карбоангідразу в проксимальному відділі звивистих канальців, посилює виведення нирками іонів калію, гідрокарбонатів і фосфатів. Практично не впливає на кислотно-основний стан. Підвищує виведення іонів магнію. Затримує в організмі іони кальцію. Діуретичний ефект розвивається через 1–2 год, досягає максимуму через 4 год, триває 10–12 год. Дія знижується при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації і припиняється при величині її менше 30 мл/хв. Знижує АТ за рахунок зменшення ОЦК, зміни реактивності судинної стінки.

Застосування комбінації еналаприлу і гідрохлоротіазиду призводить до більш вираженого зниження АТ у порівнянні з монотерапією кожним з препаратів окремо і дозволяє зберігати гіпотензивну дію препарату Енап-Н, принаймні, протягом 24 год.

Еналаприл. Після прийому внутрішньо абсорбція — 60%. Прийом їжі не впливає на всмоктування. У печінці піддається метаболізму з утворенням активного метаболіту еналаприлату, який є більш ефективним інгібітором АПФ, ніж еналаприл. Зв'язування з білками плазми крові еналаприлату — 50–60%. Tmax еналаприлу — 1 год, еналаприлату — 3–4 год. Еналаприлат легко проходить через гістогематичні бар'єри, за винятком ГЕБ, невелика кількість проникає через плаценту і в грудне молоко. Нирковий Cl еналаприлу і еналаприлату становить 0,005 мл/с (18 л/год) і 0,00225–0,00264 мл/с (8,1–9,5 л/год) відповідно. Т1/2 еналаприлату — 11 год. Виводиться переважно нирками — 60% (20% — у вигляді еналаприлу і 40% — у вигляді еналаприлату), через кишечник — 33% (6% — у вигляді еналаприлу і 27% — у вигляді еналаприлату). Видаляється при гемодіалізі (швидкість 38–62 мл/хв) і перитонеальному діалізі, сироваткова концентрація еналаприлату після 4-годинного гемодіалізу зменшується на 45–57%. У пацієнтів зі зниженою нирковою функцією виведення уповільнюється, що вимагає зниження дози відповідно до ступеня порушення функції нирок, особливо у пацієнтів з вираженою нирковою недостатністю.

У пацієнтів з печінковою недостатністю метаболізм еналаприлу може бути уповільнений без зміни його фармакодинамічного ефекту.

У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) всмоктування і метаболізм еналаприлату уповільнюється, також знижується Vss.

Гідрохлоротіазид. Всмоктується головним чином у дванадцятипалій кишці і проксимальному відділі тонкої кишки. Абсорбція становить 70% і збільшується на 10% при прийомі з їжею. Cmax у сироватці крові досягається через 1,5–5 год. Vss близько 3 л/кг. Зв'язування з білками плазми крові — 40%. Біодоступність — 70%. У терапевтичному діапазоні доз середня величина AUC зростає прямо пропорційно збільшенню дози, при призначенні 1 раз на добу кумуляція незначна. Проникає через гематоплацентарний бар'єр і в грудне молоко. Накопичується в амніотичній рідині. Сироваткова концентрація гідрохлоротіазиду в крові пупкової вени практично така ж, як і в материнській крові. Концентрація в амніотичній рідині перевищує таку в сироватці крові з пупкової вени (в 19 разів). Не метаболізується в печінці, виводиться переважно нирками: 95% — у незміненому вигляді і близько 4% — у вигляді гідролізату-2-аміно-4-хлоро-м-бензенедисульфонаміду шляхом клубочкової фільтрації і активної канальцевої секреції в проксимальному відділі нефрона. Нирковий Cl гідрохлоротіазиду у здорових добровольців і пацієнтів з артеріальною гіпертензією становить приблизно 5,58 мл/с (335 мл/хв). Гідрохлоротіазид має двофазний профіль виведення. Т1/2 у початковій фазі становить 2 год, у кінцевій фазі (через 10–12 год після прийому) — близько 10 год.

У літніх пацієнтів гідрохлоротіазид не чинить негативного впливу на фармакокінетику еналаприлу, але сироваткова концентрація еналаприлату при цьому вища. При призначенні гідрохлоротіазиду пацієнтам з ХСН встановлено, що його всмоктування знижується пропорційно розвитку ХСН — на 20–70%. Т1/2 гідрохлоротіазиду збільшується до 28,9 год; нирковий Cl становить 0,17–3,12 мл/с (10–187 мл/хв); середні значення 1,28 мл/с (77 мл/хв).

У пацієнтів, які перенесли операцію кишкового шунтування з приводу ожиріння, всмоктування гідрохлоротіазиду може бути знижено на 30%, а сироваткова концентрація на 50% порівняно зі здоровими добровольцями. Одночасне призначення еналаприлу і гідрохлоротіазиду не впливає на фармакокінетику кожного з них.

Для дорослих:

Призначають при артеріальній гіпертензії у випадках, коли монотерапія виявилася недостатньо ефективною.

Гіперчутливість (в т.ч. до інших похідних сульфонаміду), анурія, ангіоневротичний набряк в анамнезі, пов'язаний з прийомом інгібіторів АПФ, спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк, вагітність, період лактації, дитячий вік.

Артеріальна гіпотензія з усіма клінічними наслідками може спостерігатися після першого прийому даної комбінації у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю і гіпонатріємією, тяжкою нирковою недостатністю, артеріальною гіпертензією або дисфункцією лівого шлуночка і, особливо, у пацієнтів, які перебувають у стані гіповолемії, внаслідок терапії діуретиками, безсольової дієти, діареї, блювання або гемодіалізу.

У разі виникнення артеріальної гіпотензії необхідно покласти пацієнта на спину з низьким узголів'ям і за необхідності скоригувати об'єм ОЦК шляхом інфузії 0.9% розчину натрію хлориду. Артеріальна гіпотензія, що виникла після прийому першої дози, не є протипоказанням для подальшого лікування.

Потрібно дотримуватися обережності у пацієнтів з ІХС, вираженими цереброваскулярними захворюваннями, аортальним стенозом або ідіопатичним гіпертрофічним обструктивним субаортальним стенозом, що перешкоджає відтоку крові з лівого шлуночка, вираженим атеросклерозом, у літніх пацієнтів внаслідок ризику розвитку артеріальної гіпотензії та погіршення кровопостачання серця, головного мозку та нирок.

Необхідний регулярний контроль сироваткової концентрації електролітів у період лікування для виявлення можливого дисбалансу і своєчасного прийняття необхідних заходів. Визначення сироваткової концентрації електролітів обов'язкове для пацієнтів з тривалою діареєю, блюванням.

При застосуванні даної комбінації слід контролювати ознаки порушення водно-електролітного балансу, такі як, сухість у роті, спрага, слабкість, сонливість, підвищена збудливість, міалгія і судоми (переважно литкових м'язів), зниження АТ, тахікардія, олігурія і шлунково-кишкові порушення (нудота, блювання).

У пацієнтів з нирковою недостатністю (КК 30-75 мл/хв) дану комбінацію слід застосовувати тільки після попереднього титрування доз еналаприлу і гідрохлоротіазиду окремо, відповідно до фіксованих доз застосовуваної комбінації.

З обережністю застосовувати у пацієнтів з печінковою недостатністю або прогресуючими захворюваннями печінки, оскільки гідрохлоротіазид може викликати печінкову кому навіть при мінімальних порушеннях водно-електролітного балансу. Повідомлялося про кілька випадків розвитку гострої печінкової недостатності з холестатичною жовтяницею, фульмінантним некрозом печінки і летальним наслідком (рідко) під час лікування інгібіторами АПФ. При виникненні жовтяниці і підвищенні активності печінкових трансаміназ лікування слід негайно припинити, пацієнти повинні перебувати під наглядом.

Обережність необхідна у всіх пацієнтів, які отримують лікування гіпоглікемічними засобами для прийому всередину або інсуліном, оскільки гідрохлоротіазид може послаблювати, а еналаприл посилювати їх дію.

Тіазидні діуретики можуть зменшувати виведення кальцію нирками і викликати незначне і тимчасове підвищення вмісту кальцію в сироватці крові.

Виражена гіперкальціємія може бути ознакою прихованого гіперпаратиреозу. Перед проведенням дослідження функції паращитовидних залоз тіазидні діуретики необхідно скасувати.

На тлі лікування тіазидними діуретиками можуть підвищуватися концентрації холестерину і тригліцеридів у сироватці крові.

Терапія тіазидними діуретиками у деяких пацієнтів може погіршувати гіперурикемію і/або загострювати перебіг подагри. Однак еналаприл посилює виведення сечової кислоти нирками, тим самим, протидіючи гіперурикемічному ефекту гідрохлоротіазиду.

При виникненні ангіоневротичного набряку обличчя зазвичай буває достатньо скасування терапії і призначення пацієнту антигістамінних засобів.

Ангіоневротичний набряк язика, глотки або гортані може виявитися летальним. При ангіоневротичному набряку язика, глотки або гортані, який може призвести до обструкції дихальних шляхів, необхідно негайно ввести епінефрин (0,3-0,5 мл розчину епінефрину (адреналіну) п/к у співвідношенні 1:1000) і підтримувати прохідність дихальних шляхів (інтубація або трахеостомія).

Серед пацієнтів негроїдної раси, які отримують терапію інгібітором АПФ, частота виникнення ангіоневротичного набряку вища, ніж серед пацієнтів іншої расової приналежності.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, не пов'язаним з інгібіторами АПФ, мають підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку при прийомі будь-якого інгібітора АПФ.

У пацієнтів, які приймають тіазидні діуретики, реакції підвищеної чутливості можуть розвинутися як при наявності, так і при відсутності в анамнезі алергічних реакцій. Повідомлялося про погіршення перебігу системного червоного вовчака.

Внаслідок підвищення ризику анафілактичних реакцій не слід застосовувати дану комбінацію у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі з використанням високопроточних поліакрилонітрилових мембран (AN 69), що використовуються при аферезі ЛПНЩ з декстрансульфатом і безпосередньо перед процедурою десенсибілізації до осиного або бджолиного яду.

Перед хірургічним втручанням (включаючи стоматологію) необхідно попередити лікаря-анестезіолога про застосування інгібіторів АПФ. Під час хірургічних втручань або проведенні загальної анестезії з використанням засобів, що викликають артеріальну гіпотензію, інгібітори АПФ можуть блокувати утворення ангіотензину II у відповідь на компенсаторне вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається виражене зниження АТ, обумовлене цим механізмом, з метою корекції слід вжити заходів для збільшення ОЦК.

При застосуванні інгібіторів АПФ відзначався кашель. Кашель сухий, тривалий, який зникає після припинення прийому інгібіторів АПФ. При диференціальному діагнозі кашлю, треба враховувати і кашель, викликаний застосуванням інгібіторів АПФ.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами і механізмами

На початку лікування даною комбінацією можливі виражене зниження АТ, запаморочення і сонливість, що може знижувати здатність керувати транспортними засобами та іншими потенційно небезпечними видами діяльності. Тому, на початку лікування, не рекомендується керувати транспортними засобами і займатися роботою, що вимагає підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій.

Найбільш часто: запаморочення, підвищена втомлюваність.

1-2%: м'язові судоми, нудота, астенія, ортостатична гіпотензія, головний біль, кашель, імпотенція.

З боку серцево-судинної системи: непритомність, зниження АТ, серцебиття, тахікардія, біль у грудях.

Алергічні реакції: ангіоневротичний набряк (обличчя, язика, губ, голосових зв'язок, гортані, кінцівок, кишечника), злоякісна ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона).

З боку нервової системи: запаморочення, безсоння або сонливість, парестезія, підвищена збудливість.

З боку дихальної системи: задишка.

З боку травної системи: сухість у роті, диспепсія (в т.ч. нудота, блювання, метеоризм), діарея або запор, абдомінальні болі, панкреатит.

З боку сечостатевої системи: порушення функції нирок, ниркова недостатність, зниження лібідо.

З боку шкірних покривів: шкірний висип, свербіж, пітливість.

Лабораторні показники: гіперглікемія, гіпер- або гіпокаліємія, підвищення концентрації сечовини в сироватці крові, гіперкреатинінемія, гіперурикемія, підвищення активності печінкових трансаміназ, гіпербілірубінемія, зниження Hb і гематокриту.

Інші: подагра, шум у вухах, артралгія, вовчакоподібний синдром (лихоманка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, позитивний тест на антинуклеарні антитіла, підвищення ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз, шкірний висип, фотосенсибілізація).

Симптоми: посилений діурез, виражене зниження АТ з брадикардією або іншими порушеннями серцевого ритму, судоми, порушення свідомості (включаючи кому), гостра ниркова недостатність, порушення кислотно-основного стану і водно-електролітного балансу крові.

Лікування: хворого переводять у горизонтальне положення з піднятими ногами. У легких випадках показані промивання шлунка і прийом внутрішньо активованого вугілля, у більш серйозних випадках — заходи, спрямовані на стабілізацію АТ: в/в введення плазмозамінників, інфузія 0,9% розчину натрію хлориду. У пацієнта необхідно контролювати рівень АТ, ЧСС, частоту дихання, сироваткову концентрацію сечовини, креатиніну, електролітів і діурез; за необхідності — в/в введення ангіотензину II, гемодіаліз (швидкість виведення еналаприлату — 62 мл/хв).

Використання калієвих добавок, калійзберігаючих засобів або препаратів, що містять калій, замінників солі, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю, може призвести до значного збільшення вмісту калію в сироватці крові. Втрата калію на тлі прийому тіазидних діуретиків, як правило, зменшується під дією еналаприлу. Вміст калію в сироватці крові зазвичай залишається в межах норми.

При одночасному застосуванні з препаратами літію відбувається уповільнення виведення літію (посилення кардіотоксичної і нейротоксичної дії літію).

Тіазидні діуретики можуть посилювати ефект тубокурарину хлориду.

Одночасне застосування тіазидних діуретиків, опіоїдних анальгетиків або похідних фенотіазину може призводити до ортостатичної гіпотензії.

Спільне з еналаприлом застосування бета-адреноблокаторів, альфа-адреноблокаторів, гангліоблокуючих засобів, метилдопи або блокаторів повільних кальцієвих каналів може додатково знижувати АТ.

Одночасне застосування алопуринолу, цитостатиків і імунодепресантів з інгібіторами АПФ може підвищувати ризик розвитку лейкопенії.

Одночасний прийом тіазидних діуретиків з ГКС, кальцитоніном може призводити до розвитку гіпокаліємії.

Одночасний прийом циклоспорину з інгібіторами АПФ може підвищувати ризик розвитку гіперкаліємії.

Одночасне застосування НПЗП (в т.ч. селективних інгібіторів ЦОГ-2) може послаблювати антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ. НПЗП і інгібітори АПФ чинять адитивний ефект щодо підвищення вмісту калію в сироватці крові, що може призвести до погіршення функції нирок, особливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Цей ефект оборотний. НПЗП можуть зменшувати діуретичний і антигіпертензивний ефекти діуретиків.

Антациди можуть зменшувати біодоступність інгібіторів АПФ.

Симпатоміметики можуть зменшувати антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ.

Тіазидні діуретики можуть зменшувати дію адреноміметиків (епінефрин).

Етанол посилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ і тіазидних діуретиків, що може викликати ортостатичну гіпотензію.

Епідеміологічні дослідження дають підстави припускати, що одночасне застосування інгібіторів АПФ і гіпоглікемічних засобів може призводити до гіпоглікемії. Частіше гіпоглікемія розвивається в перші тижні терапії у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Тривалі і контрольовані клінічні дослідження еналаприлу не підтверджують ці дані і не обмежують застосування еналаприлу у пацієнтів з цукровим діабетом. Тим не менш, такі пацієнти повинні перебувати під регулярним медичним наглядом. Застосування гіпоглікемічних засобів для прийому всередину і інсуліну з тіазидними діуретиками може вимагати корекції їх доз.

Одноразовий прийом колестирамина або колестиполу зменшує всмоктування гідрохлоротіазиду в ШКТ на 85% і 43%, відповідно.

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і препаратів золота (натрію ауротіомалат) в/в, описаний симптомокомплекс, що включає гіперемію шкіри обличчя, нудоту, блювання і артеріальну гіпотензію.

Таблетки 25 мг + 10 мг.

У блістері (контурна чарункова упаковка) з комбінованого матеріалу поліамід/алюмінієва фольга/ПВХ-алюмінієва фольга, 10 шт. 2, 3, 6 або 9 бл. у пачці картонній.