Кворекс

Антиагрегаційний.

Кворекс - інгібітор агрегації тромбоцитів. Селективно інгібує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з його рецепторами, розташованими на поверхні тромбоцитів, і подальшу активацію комплексу глікопротеїн IIb/IIIа, інгібуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Для інгібування тромбоцитів необхідна біотрансформація клопідогрелю. Кворекс® також перешкоджає агрегації тромбоцитів, викликаній іншими агоністами, шляхом блокади підвищення активності тромбоцитів вивільненим АДФ. Ефект клопідогрелю триває протягом усього життя тромбоцита, тромбоцитарна функція відновлюється через 7-10 днів після відміни клопідогрелю. При тривалому призначенні терапевтичних доз Кворекса® (75 мг на добу) помітне інгібування агрегації тромбоцитів відзначається вже в перший день лікування, потім антиагрегантний ефект поступово зростає і досягає максимуму на 3-7 день регулярного прийому препарату. При тривалому прийомі терапевтичних доз середній рівень інгібування знаходиться між 40 і 60 %. Після закінчення лікування ефект Кворекса® на агрегацію тромбоцитів і час кровотечі зазвичай знижується протягом 5 днів. Препарат призводить до статистично достовірного зниження частоти нових ішемічних порушень (інфаркту міокарда, ішемічного інсульту і раптової смерті).

При прийомі одноразових і повторних пероральних доз по 75 мг на день клопідогрель швидко всмоктується. Середні максимальні плазмові концентрації незміненого клопідогрелю (приблизно 2,2-2,5 нг/мл після однієї 75 мг пероральної дози) відзначалися через 45 хвилин після дозування.

Клопідогрель і його основний циркулюючий метаболіт утворюють оборотний зв'язок з білками плазми (98 і 94%, відповідно). Цей зв'язок є ненасичуваним у широкому діапазоні концентрацій.

Клопідогрель піддається інтенсивному метаболізму в печінці. Клопідогрель метаболізується двома основними шляхами: один опосередкований естеразами і призводить до гідролізу до неактивного похідного карбонової кислоти (85% метаболітів, що знаходяться в кровотоці), інший опосередкований численними цитохромами Р450. Спочатку клопідогрель метаболізується до проміжного метаболіту, 2-оксо-клопідогрелю. Подальший метаболізм проміжного метаболіту 2-оксо-клопідогрелю призводить до утворення активного метаболіту, тіолового похідного клопідогрелю. Цей шлях метаболізму опосередкований CYP3А4, CYP2С19, CYP1А2 і CYP2В6. Активний тіоловий метаболіт швидко і необоротно вступає в зв'язок з рецепторами тромбоцитів, пригнічуючи таким чином агрегацію тромбоцитів.

Після прийому клопідогрелю, приблизно, 50% виділяється з сечею і, приблизно, 46% - з каловими масами протягом 120 годин.

Після прийому однієї таблетки 75 мг період напіввиведення клопідогрелю становить 6 годин. Період напіввиведення основного циркулюючого (неактивного) метаболіту становить 8 годин після одноразового і повторного прийомів.

Порушення функції нирок

Після повторних доз клопідогрелю по 75 мг на день у пацієнтів з тяжким захворюванням нирок (кліренс креатиніну від 5 до 15 мл/хв) пригнічення агрегації тромбоцитів, провокованої аденозиндифосфатом (АДФ), було слабшим (25%), однак, подовження часу кровотечі було аналогічним тому, яке спостерігалося у здорових суб'єктів, які отримували 75 мг клопідогрелю на день. Клінічна переносимість була доброю у всіх хворих.

Порушення функції печінки

Після повторних доз клопідогрелю по 75 мг на день протягом 10 днів у хворих з тяжким порушенням функції печінки пригнічення агрегації тромбоцитів, спровокованої АДФ, було аналогічним пригніченню, яке спостерігалося у здорових суб'єктів. Середнє подовження часу кровотечі в обох групах було аналогічним.

Для дорослих:

Показаний дорослим для профілактики атеротромботичних змін при:

- інфаркті міокарда (від кількох днів до менше 35 днів)
- ішемічному інсульті (від 7 днів до менше 6 місяців)
- діагностованому захворюванні периферичних артерій
- синдромі гострої коронарної недостатності:
- синдромі гострої коронарної недостатності без підвищення сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), в тому числі хворим, які піддаються розміщенню коронарного стента в ході черезшкірного коронарного втручання, у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (АСК),
- гострий інфаркт міокарда з підвищенням сегмента ST, у комбінації з АСК у хворих на медикаментозному лікуванні, придатних для проведення тромболітичної терапії

- тяжкі порушення функції печінки;
- гостра патологічна кровотеча, в т.ч., кровотеча при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, виразках стравоходу або внутрішньочерепна кровотеча;
- вагітність;
- період лактації;
- підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якого з компонентів препарату.

У зв'язку з ризиком кровотечі і гематологічних небажаних ефектів, у разі появи під час лікування клінічних симптомів, що вказують на кровотечу, необхідно контролювати картину периферичної крові і/або провести інші відповідні аналізи. Так само як і інші антитромбоцитарні препарати, Кворекс слід застосовувати з обережністю у випадку хворих, схильних до підвищеного ризику кровотечі, пов'язаного з травмою, хірургічними або іншими патологічними станами, а також у випадку хворих, які перебувають на лікуванні АСК, гепарином, інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIа або НПЗП, в т.ч. інгібіторами ЦОГ-2. Необхідно ретельно контролювати наявність у хворих ознак кровотечі, включаючи приховану кровотечу, особливо, в перші тижні лікування і/або після інвазивних процедур на серці або хірургічного втручання.

Якщо хворому належить планове хірургічне втручання, і протитромботичний ефект тимчасово небажаний, за 7 днів до операції прийом Кворекса слід припинити. Перед будь-якою операцією і прийомом будь-якого нового лікарського препарату хворі повинні попереджати лікарів і дантистів про те, що приймають Кворекс. Кворекс подовжує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у випадку хворих з патологічними змінами, що передбачають кровотечу (особливо, шлунково-кишкову і внутрішньоочну).

Хворих слід попереджати про те, що при прийомі Кворекса (одного або в комбінації з АСК) для зупинки кровотечі може знадобитися більше часу, а також про те, що їм слід повідомити своєму лікарю, якщо у них виникне незвичайна (за локалізацією або тривалістю) кровотеча.

Дуже рідко, після застосування Кворекса, а іноді після нетривалої експозиції, можливі випадки тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією і мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними змінами, дисфункцією нирок або лихоманкою. ТТП є потенційно смертельним станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез.

У зв'язку з відсутністю даних, Кворекс не можна рекомендувати в перші 7 днів після гострого ішемічного інсульту.

Кворекс містить лактозу. Хворим з рідкісними спадковими порушеннями переносимості галактози, з дефіцитом лактази lapp і синдромом мальабсорбції глюкози/галактози, цей препарат приймати не можна.

Вплив на здатність до водіння автотранспорту і управління механізмами

З огляду на побічні дії лікарського засобу, слід дотримуватися обережності при управлінні автомобілем і роботі з потенційно небезпечними механізмами.

З боку системи крові:
тромбоцитопенія, гранулоцитопенія, нейтропенія, анемія (в тому числі апластична анемія), в поодиноких випадках відзначалося розвиток тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (синдром Мошковіца) і пурпури Геноха-Шенлейна.

З боку шлунково-кишкового тракту і печінки:
стоматит, нудота, блювота, порушення травлення, болі в епігастральній області, порушення стільця, гастрит і пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Крім того, можливе підвищення активності печінкових ферментів і підвищення рівня білірубіну в крові.

Алергічні реакції:
шкірний висип, свербіж, кропив'янка, макулопапульозний висип, бронхоспазм, набряк Квінке.

Інші: кашель, аритмія, легенева емболія, підвищена втомлюваність, сплутаність свідомості, головний біль, лихоманка, міалгія, артралгія, гематурія. При розвитку побічних ефектів слід припинити прийом препарату і звернутися до лікаря.

У разі розвитку кровотечі, в тому числі прихованої, слід звернутися до лікаря, оскільки препарат подовжує час кровотечі і підвищує ризик розвитку ускладнень при кровотечі. Якщо відзначається розвиток надмірної кровоточивості, в тому числі кровоточивості ясен, необхідно провести дослідження системи гемостазу, крім того, при застосуванні препарату клопідогрель рекомендується регулярно контролювати функцію печінки.

Симптоми:
подовження часу кровотечі з подальшими ускладненнями кровотечі.
 

Лікування:
антидот фармакологічної активності клопідогрелю не знайдено. Якщо необхідна швидка корекція подовженого часу кровотечі, трансфузія тромбоцитів може зупинити ефекти Кворекса.

Пероральні антикоагулянти

Одночасне застосування Кворекса з пероральними антикоагулянтами не рекомендовано, оскільки це може посилити кровотечу.

Інгібітори глікопротеїну IIb/IIIа

Кворекс слід застосовувати з обережністю у випадку хворих, які можуть бути схильні до підвищеного ризику кровотечі, пов'язаного з травмою, хірургічними або іншими патологічними станами, і отримують інгібітори глікопротеїну IIb/IIIа.

Ацетилсаліцилова кислота

Між Кворексом і ацетилсаліциловою кислотою можливе фармакодинамічне взаємодія, воно веде до підвищення ризику кровотечі. Отже, одночасне застосування цих препаратів слід проводити з обережністю.

Гепарин

Одночасне застосування гепарину не впливало на пригнічення агрегації тромбоцитів, викликане Кворексом. Між Кворексом і гепарином можливе фармакодинамічне взаємодія, воно веде до підвищеного ризику кровотечі. Отже, одночасне застосування цих препаратів вимагає обережності.

Тромболітичні засоби

Частота клінічно значущих кровотеч аналогічна тій, що спостерігається при застосуванні тромболітичних засобів і гепарину спільно з АСК.

Нестероїдні протизапальні засоби

Через відсутність клінічних досліджень взаємодії з НПЗП, в даний час неясно, чи характерний для всіх НПЗП підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч. Таким чином, призначення НПЗП, в т.ч. інгібіторів ЦОГ-2, і клопідогрелю вимагає обережності.

Омепразол, езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тиклопідин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбамазепін і хлорамфенікол

Спільне застосування з Кворексом призводить до зниження терапевтичної концентрації активного метаболіту клопідагрелю і зменшення його клінічної ефективності у зв'язку з пригніченням ізоферменту CYP2С19, за допомогою якого клопідогрель метаболізується до свого активного метаболіту. Слід відмовитися від одночасного застосування Кворекса з цими препаратами.

Інгібітори протонної помпи

Слід уникати одночасного застосування інгібіторів протонної помпи, якщо це не абсолютно необхідно. Доказів того, що інші лікарські засоби, що знижують кислотність у шлунку, такі як блокатори гістамінових Н2-рецепторів і антациди впливають на антитромбоцитарну активність Кворекса, немає.

Атенолол, ніфедипін

Клінічно значущого фармакодинамічного взаємодії з Кворексом не спостерігалося.

Фенобарбітал, циметидин і естрогени

Спільне застосування не впливає суттєво на фармакодинамічну активність Кворекса.

Дигоксин, теофілін

Одночасне застосування Кворекса не впливає на фармакокінетику цих препаратів.

Антацидні засоби

Не змінюють ступінь абсорбції Кворекса.

Фенітоїн, толбутамід і НПЗП, які метаболізуються за допомогою цитохрому Р450 2C9

Комбінований прийом з Кворексом може призвести до підвищення плазмових концентрацій зазначених лікарських засобів, оскільки метаболіт клопідогрелю, карбонова кислота, може пригнічувати активність цитохрому Р450 2C9. Однак фенітоїн і толбутамід можна безпечно застосовувати одночасно з Кворексом.

Діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, гіполіпідемічні препарати, коронарні вазодилататори, гіпоглікемічні засоби (в т.ч. інсулін), протиепілептичні засоби і антагоністи GPIIb/IIIa

Комбінований прийом з Кворексом не викликає клінічно значущого небажаного лікарського взаємодії.

Таблетки, двояковипуклі, вкриті оболонкою, білого або білого з кремовим відтінком кольору 75 мг

По 10 таблеток у контурну чарункову упаковку з фольги ОРА/AL/PVC і фольги алюмінієвої.
По 2 або 3 контурні чарункові упаковки разом з затвердженою інструкцією з медичного застосування на казахській і російській мовах поміщають у пачку з картону.