Паноксен

Анальгезуючий, жарознижуючий, протизапальний

Паноксен - комбінований анальгезуючий препарат, дія якого обумовлена компонентами, що входять до його складу.

Диклофенак - похідне фенілоцтової кислоти - має протизапальну, анальгезуючу, жарознижуючу, антиагрегантну дію. Пригнічуючи циклооксигеназу (ЦОГ) 1 і 2, порушує метаболізм арахідонової кислоти, зменшує кількість простагландинів як у вогнищі запалення, так і в здорових тканинах, пригнічує ексудативну і проліферативну фази запалення.

Парацетамол - похідне аніліну, інгібує ЦОГ переважно в центральній нервовій системі, слабо впливає на водно-сольовий обмін і слизову шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У запалених тканинах пероксидази нейтралізують вплив парацетамолу на ЦОГ 1 і 2, що пояснює практично повну відсутність протизапального ефекту.

Диклофенак

Всмоктування
Абсорбція швидка і повна, їжа уповільнює швидкість абсорбції. Після прийому внутрішньо 50 мг Cmax у плазмі становить 1.5 мкг/мл, Tmax у плазмі - 2-3 год. Концентрація у плазмі знаходиться в лінійній залежності від дози. Біодоступність становить 50%. AUC у 2 рази менше після прийому внутрішньо, ніж після парентерального введення в тій же дозі.

Розподіл
Зв'язування з білками плазми становить понад 99% (більша частина зв'язується з альбумінами).

Проникає в грудне молоко, синовіальну рідину; Cmax у синовіальній рідині досягається на 2-4 год пізніше, ніж у плазмі. T1/2 із синовіальної рідини становить 3-6 год (концентрації диклофенаку в синовіальній рідині через 4-6 год після його прийому вищі, ніж у плазмі, і залишаються вищими ще протягом 12 год).

Зміни фармакокінетики диклофенаку на фоні багаторазового застосування не відзначаються. Не кумулює при дотриманні рекомендованого інтервалу між прийомами їжі.

Метаболізм
Близько 50% диклофенаку піддається метаболізму при "першому проходженні" через печінку. Метаболізм відбувається в результаті багаторазового або одноразового гідроксилювання і подальшого кон'югування з глюкуроновою кислотою. У метаболізмі диклофенаку також бере участь ізофермент CYP2C9. Фармакологічна активність метаболітів менша, ніж фармакологічна активність диклофенаку.

Виведення
Системний кліренс становить 260 мл/хв. T1/2 із плазми - 1-2 год. 60% прийнятої дози виводиться у вигляді метаболітів нирками; менше 1% виводиться в незміненому вигляді, решта дози виводиться у вигляді метаболітів з жовчю.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках
У пацієнтів з нирковою недостатністю тяжкого ступеня (КК <10 мл/хв) збільшується виведення метаболітів з жовчю, при цьому збільшення їх концентрації в крові не спостерігається.

У пацієнтів з хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки фармакокінетичні параметри не змінюються.

Парацетамол

Всмоктування і розподіл

Абсорбція висока. Cmax у плазмі крові становить 5-20 мкг/мл, Tmax - 0.5-2 год.
Зв'язування з білками плазми - 15%.
Проникає через ГЕБ.
Менше 1% від прийнятої годуючою матір'ю дози парацетамолу проникає в грудне молоко.

Метаболізм
Метаболізується в печінці за трьома основними шляхами: кон'югація з глюкуронідами, кон'югація з сульфатами, окислення мікросомальними ферментами печінки. У останньому випадку утворюються токсичні проміжні метаболіти, які згодом кон'югують з глутатіоном, а потім з цистеїном і меркаптуровою кислотою. Основними ізоферментами цитохрому Р450 для цього шляху метаболізму є ізофермент CYP2E1 (переважно), CYP1A2 і CYP3A4 (другорядна роль). При дефіциті глутатіону ці метаболіти можуть викликати пошкодження і некроз гепатоцитів.

Додатковими шляхами метаболізму є гідроксилювання до 3-гідроксипарацетамолу і метоксилювання до 3-метоксипарацетамолу, які згодом кон'югують з глюкуронідами або сульфатами. У дорослих переважає глюкуронування, у новонароджених (в т.ч. недоношених) і дітей молодшого віку — сульфатування. Кон'юговані метаболіти парацетамолу (глюкуроніди, сульфати і кон'югати з глутатіоном) мають низьку фармакологічну (в т.ч. токсичну) активність.

Виведення
T1/2 становить 1-4 год. Виводиться нирками у вигляді метаболітів, переважно кон'югатів, тільки 3% в незміненому вигляді.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках
У пацієнтів похилого віку знижується кліренс парацетамолу і збільшується T1/2.

Для дорослих:

Симптоматична терапія больового синдрому при запальних захворюваннях опорно-рухового апарату, в тому числі: ревматоїдний артрит, псоріатичний, ювенільний і хронічний артрит, анкілозуючий спондиліт, подагричний артрит.

Дегенеративні захворювання опорно-рухового апарату (деформуючий остеоартроз, остеохондроз).

Люмбаго, ішіас, невралгія, міалгія.

Захворювання околосуставних тканин (тендовагініт, бурсит).

Посттравматичні больові синдроми, що супроводжуються запаленням.

Зубний біль, головний біль, альгодисменорея.

Препарат використовується для симптоматичної терапії (для зменшення болю, запалення) і на прогресування основного захворювання не впливає.

• повне або неповне поєднання бронхіальної астми, рецидивуючого поліпозу носа і навколоносових пазух і непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ (в т.ч. в анамнезі);
• ерозивно-виразкові ураження ШКТ (в т.ч. дванадцятипалої кишки);
• активна шлунково-кишкова кровотеча;
• запальні захворювання кишечника;
• тяжка печінкова недостатність;
• тяжка серцева недостатність;
• період після проведення аортокоронарного шунтування;
• ниркова недостатність тяжкого ступеня (КК

Для зниження ризику розвитку небажаних явищ з боку ШКТ препарат слід застосовувати в мінімальній ефективній дозі мінімально можливим коротким курсом.

Через важливу роль простагландинів у підтримці ниркового кровотоку слід проявляти особливу обережність при призначенні пацієнтам з серцевою або нирковою недостатністю, а також при терапії пацієнтів похилого віку, які отримують діуретики, і пацієнтів, у яких з якоїсь причини спостерігається зниження ОЦК (наприклад, після обширного хірургічного втручання). При призначенні Паноксену в таких випадках рекомендується в якості заходу обережності контролювати функцію нирок.

З метою швидкого досягнення бажаного терапевтичного ефекту препарат приймають за 30 хв до прийому їжі. В інших випадках приймають до, під час або після їжі в нерозжованому вигляді, запиваючи достатньою кількістю води.

У пацієнтів з печінковою недостатністю (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) кінетика і метаболізм не відрізняються від аналогічних процесів у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

На фоні застосування препарату спотворюються результати лабораторних досліджень при кількісному визначенні вмісту глюкози і сечової кислоти в плазмі.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами і механізмами

Необхідно дотримуватися обережності при керуванні транспортними засобами та інших видах діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій.

• З боку травної системи: епігастральний біль, нудота, блювання, діарея, диспепсія, метеоризм, анорексія, підвищення активності печінкових амінотрансфераз, гастрит, проктит, кровотеча з ШКТ (блювання з кров'ю, мелена, діарея з домішкою крові), виразка слизової оболонки ШКТ (з кровотечею або перфорацією або без них), гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки, стоматит, глосит, езофагіт, геморагічний коліт, загострення виразкового коліту або хвороби Крона, запор, панкреатит, блискавичний гепатит.
• З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, сонливість, порушення чутливості (в т.ч. парестезія), розлади пам'яті, тремор, судоми, тривога, цереброваскулярні порушення, асептичний менінгіт, дезорієнтація, депресія, безсоння, кошмарні сновидіння, дратівливість, психічні порушення.
• З боку органів чуття: вертиго, порушення зору (нечіткість зорового сприйняття, диплопія), порушення слуху, шум у вухах, порушення смакових відчуттів.
• З боку сечовидільної системи: гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, папілярний некроз нирок.
• З боку системи кровотворення: тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія, в т.ч. гемолітична або апластична, агранулоцитоз, метгемоглобінемія.
• Алергічні реакції: кропив'янка, алергічна пурпура, анафілактичні/анафілактоїдні реакції (включаючи виражене зниження АТ і шок), ангіоневротичний набряк (в т.ч. обличчя).
• З боку серцево-судинної системи: відчуття серцебиття, біль у грудях, підвищення АТ, васкуліт, серцева недостатність, інфаркт міокарда.
• З боку дихальної системи: бронхіальна астма (включаючи задишку), пневмоніт.
• З боку шкірних покривів: шкірний висип (в т.ч. буллезний), еритема, в т.ч. багатоформна і синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла, ексфоліативний дерматит, свербіж, випадіння волосся, фотосенсибілізація, пурпура.

Інші: набряки.

Парацетамол

Симптоми: протягом перших 24 год після прийому - блідість шкірних покривів, нудота, блювання, анорексія, абдомінальний біль; порушення метаболізму глюкози, метаболічний ацидоз. Симптоми порушення функції печінки можуть з'явитися через 12-48 год після передозування. При тяжкому передозуванні - печінкова недостатність з прогресуючою енцефалопатією, кома, смерть; гостра ниркова недостатність з тубулярним некрозом (в тому числі при відсутності тяжкого ураження печінки); аритмія, панкреатит. Гепатотоксичний ефект у дорослих проявляється при прийомі 4 г і більше.

Лікування: введення донаторів SH-груп і попередників синтезу глутатіону - метіоніну протягом 8-9 год після передозування і ацетилцистеїну - протягом 8 год. Необхідність у проведенні додаткових терапевтичних заходів (подальше введення метіоніну, в/в введення ацетилцистеїну) визначається залежно від концентрації парацетамолу в крові, а також від часу, що минув після його прийому.

Диклофенак

Симптоми: блювання, кровотеча з ШКТ, епігастральний біль, діарея, запаморочення, шум у вухах, летаргія, судоми, рідко - підвищення АТ, гостра ниркова недостатність, гепатотоксична дія, пригнічення дихання, кома.

Лікування: промивання шлунка, активоване вугілля, симптоматична терапія, спрямована на усунення підвищення АТ, порушення функції нирок, судом, подразнення ШКТ, пригнічення дихання. Форсований діурез, гемодіаліз малоефективні (у зв'язку з високим зв'язуванням з білками плазми і інтенсивним метаболізмом).

Диклофенак

Підвищує концентрацію в плазмі дигоксину, препаратів літію.

Знижує ефект діуретиків, на фоні калійзберігаючих діуретиків посилюється ризик розвитку гіперкаліємії; на фоні антикоагулянтів, антиагрегантів і тромболітиків (алтеплаза, стрептокіназа, урокіназа) підвищується ризик розвитку кровотеч (частіше з ШКТ).

Зменшує ефекти антигіпертензивних і снодійних препаратів.

Збільшує ймовірність виникнення побічних ефектів інших НПЗЗ і ГКС (кровотечі з ШКТ), токсичність метотрексату і нефротоксичність циклоспорину (за рахунок підвищення їх концентрації в плазмі).

Ацетилсаліцилова кислота знижує концентрацію диклофенаку в крові.

Зменшує ефект гіпоглікемічних засобів.

Парацетамол підвищує ризик розвитку нефротоксичних ефектів диклофенаку.

Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроєва кислота і плікаміцин збільшують частоту розвитку гіпопротромбінемії.

Циклоспорин і препарати золота підвищують вплив диклофенаку на синтез простагландинів у нирках, що проявляється підвищенням нефротоксичності.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну підвищують ризик розвитку кровотеч з ШКТ.

Одночасне застосування з етанолом, колхіцином, кортикотропіном і препаратами звіробою підвищує ризик розвитку кровотеч з ШКТ.

Засоби, що викликають фотосенсибілізацію, підвищують сенсибілізуючу дію диклофенаку до УФ-опромінення.

Засоби, що блокують канальцеву секрецію, підвищують концентрацію в плазмі диклофенаку, тим самим збільшуючи його ефективність і токсичність.

Антибактеріальні засоби з групи хінолонів підвищують ризик розвитку судом.

Парацетамол

Знижує ефективність урикозуричних засобів.

Одночасне застосування парацетамолу у високих дозах підвищує ефект антикоагулянтів (зниження синтезу факторів згортання крові в печінці).

Індуктори мікросомальних ферментів печінки (фенітоїн, барбітурати, рифампіцин, фенілбутазон, трициклічні антидепресанти), етанол і гепатотоксичні засоби збільшують продукцію гідроксильованих активних метаболітів, що обумовлює можливість розвитку тяжких інтоксикацій навіть при невеликій передозуванні.

Тривале застосування барбітуратів знижує ефективність парацетамолу.

При одночасному прийомі етанол сприяє розвитку гострого панкреатиту.

Інгібітори мікросомальних ферментів печінки (в т.ч. циметидин) знижують ризик гепатотоксичної дії.

Тривале одночасне застосування парацетамолу і НПЗЗ підвищує ризик розвитку "анальгетичної" нефропатії і папілярного некрозу нирок, настання термінальної ниркової недостатності.

Тривале одночасне застосування парацетамолу у високих дозах і саліцилатів підвищує ризик розвитку раку нирки або сечового міхура.

Дифлунисал підвищує плазмову концентрацію парацетамолу на 50%, що збільшує ризик розвитку гепатотоксичності.

Мієлотоксичні засоби підсилюють прояви гематотоксичності парацетамолу.

Таблетки, вкриті оболонкою, 50 мг+500 мг.
10 таблеток у блістері з алюмінієвої фольги і плівки полівінілхлоридної (ПВХ).
2 або 10 блістерів разом з інструкцією по застосуванню в картонну пачку.