Флюксум

Антикоагулянтне.

Флюксум містить діючу речовину парнапарин натрію, низькомолекулярний глікозаміноглікан з молекулярною масою від 4000 до 6000 Да (середня молекулярна маса близько 5000 Да), який отримують з використанням оригінального запатентованого процесу фрагментації та очищення гепарину.

Парнапарин натрію має антитромботичну дію. In vitro та in vivo він значно пригнічує фактор Ха, має невеликий вплив на фактор IIа та на частковий активований тромбопластиновий час (АЧТЧ). Парнапарин характеризується більш вираженою активністю щодо Ха-фактора (анти-Ха) порівняно з IIа-фактором (анти-IIа). Співвідношення анти-Ха/анти-IIа-активності більше 4 (у порівнянні з гепарином, для якого це співвідношення дорівнює 1). Це співвідношення можна розглядати як терапевтичний індекс або індекс безпеки. Парнапарин натрію не має проагрегантної тромбоцитарної дії.

Розподіл, метаболізм, виведення

В середньому Флюксум досягає свого максимального піку активності проти фактора Ха через 3 год після п/к введення; активність анти-Ха зберігається в крові протягом приблизно 20 год після одноразової ін'єкції; ці характеристики роблять можливим застосування препарату 1 раз/добу. Біодоступність парнапарину натрію, яку оцінюють за анти-Ха активністю, близька до 100%. AUC має лінійну залежність від дози.

Парнапарин натрію розподіляється в печінці та нирках.

При п/к шляху введення фармакокінетичний профіль анти-Ха активності більш сприятливий у порівнянні з профілем при в/в введенні, оскільки характеризується більш плавною кривою з наявністю меншої кількості піків та більш повільним зниженням активності.

У печінці метаболізується до неактивних сполук і виводиться з організму нирками. Т1/2 становить близько 6 год.

Для дорослих:

профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) в наступних випадках:
- загальнохірургічні та ортопедичні операції;
- пацієнти з високим ризиком розвитку ТГВ;

лікування наступних захворювань та станів:
- ТГВ;
- посттромбофлебітичний синдром;
- хронічна венозна недостатність;
- гострий тромбофлебіт поверхневих вен;
- варикофлебіт.

- гіперчутливість до парнапарину або інших компонентів препарату, гепарину та продуктів зі свинини;

- проведення регіонарної анестезії у пацієнтів, які отримують Флюксум з лікувальною метою;

- стани або захворювання, ускладнені кровотечею, а також з підвищеним ризиком кровотечі або схильністю до кровотеч: порушення гемостазу (за винятком коагулопатії споживання, не обумовленої гепарином), виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в період загострення, ангіодисплазії, хоріоретинопатія, геморагічний інсульт;

- тромбоцитопенія, індукована парнапарином натрію, в т.ч. в анамнезі;

- гострий бактеріальний ендокардит (за винятком ендокардиту при протезуванні клапанів);

- церебральна аневризма;

- важка неконтрольована артеріальна гіпертензія: артеріальний тиск (АТ) ≥180/100 мм рт.ст.;

- важка черепно-мозкова травма в післяопераційному періоді;

- важкі захворювання нирок та підшлункової залози;

- одночасне застосування з антагоністами вітаміну К (після досягнення необхідного МНО), саліцилатами та іншими нестероїдними протизапальними препаратами, антиагрегантними лікарськими засобами (в т.ч. клопідогрель, дипіридамол, і.т.д), сульфінпіразоном та поєднання високих доз парнапарину натрію з тиклопідином;

- дитячий вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені).

З обережністю: ниркова та печінкова недостатність; легка та помірна артеріальна гіпертензія; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі або інші захворювання/стани в анамнезі, які можуть ускладнитися кровотечею; гепариніндукована тромбоцитопенія та тромбоцитопенія, обумовлена іншими низькомолекулярними гепаринами, в т.ч. в анамнезі; хоріоретинопатія в анамнезі; захворювання головного та спинного мозку в післяопераційному періоді; одночасне застосування з непрямими антикоагулянтами, системними глюкокортикостероїдами (ГКС), декстраном (для парентерального застосування); поєднання низьких доз парнапарину натрію з тиклопідином.

Тромбоцитопенія, індукована парнанарином

Відомо, що Флюксум, як сам гепарин та інші низькомолекулярні гепарини, може викликати тромбоцитопенію. Гепариніндукована тромбоцитопенія зазвичай розвивається через 4-10 днів від початку лікування або раніше при повторних випадках. У 10-20% пацієнтів зустрічається рання легка тромбоцитопенія (тромбоцитів >100000/мкл), яка може зберегтися або регресувати при продовженні лікування. В результаті утворення антитіл до комплексу гепарин/тромбоцитарний фактор 4 в деяких випадках може розвинутися більш важка імунна форма, гепариніндукована тромбоцитопенія 2 типу, з подальшим тромбоутворенням та тромбоемболією в артерії головного мозку, легень, нижніх кінцівок, нерідко з летальним наслідком. У цих пацієнтів може розвинутися новий тромб, пов'язаний з тромбоцитопенією, викликаний необоротною гепариніндукованою агрегацією тромбоцитів, так званий синдром білого згустка.

В період лікування препаратом Флюксум пацієнтів необхідно ретельно спостерігати. Тому у випадку тромбоцитопенії або при появі симптомів, пов'язаних з новою подією тромбозу, або у випадку погіршення попереднього випадку тромбозу, введення низькомолекулярного гепарину слід припинити. Альтернативна антикоагулянтна терапія повинна бути вжита після відміни гепарину. Слід уникати негайного використання пероральної антикоагулянтної терапії, оскільки спостерігалися випадки загострення тромбозу.

При тривалому лікуванні кількість тромбоцитів слід визначати перед початком терапії препаратом Флюксум і 2 рази на тиждень протягом першого місяця, а потім моніторинг кількості тромбоцитів може бути більш рідкісним. З особливою обережністю слід призначати Флюксум пацієнтам, в анамнезі яких є відомості про тромбоцитопенію, викликану гепарином або іншим низькомолекулярним гепарином, підрахунок кількості тромбоцитів у них необхідно проводити кожен день. Якщо тромбоцитопенія виникає під час лікування гепарином, то альтернативним методом лікування може бути терапія низькомолекулярними гепаринами. При цьому кількість тромбоцитів слід визначати щоденно і, якщо тромбоцитопенія зберігається, низькомолекулярний гепарин потрібно відмінити якнайшвидше. При тромбоцитопенії менше 100000/мкл, при виникненні та прогресуванні тромбозу Флюксум необхідно відмінити і перевести хворого на іншу антикоагулянтну терапію. Переключення на терапію пероральними антикоагулянтами в цих випадках не рекомендується, оскільки відомо про прогресування тромбозу.

При підозрі на гепариніндуковану тромбоцитопенію тести на агрегацію тромбоцитів in vitro не мають великого діагностичного значення, необхідна консультація спеціалістів.

Спінальна/епідуральна анестезія

Проведення спінальної або епідуральної анестезії, спінально-епідуральної аналгезії або люмбальної пункції на фоні профілактичного застосування препарату Флюксум, як і інших низькомолекулярних гепаринів, може ускладнитися спінальною або епідуральною гематомою з розвитком стійкого або необоротного паралічу. Ризик цих ускладнень зростає при використанні епідуральних катетерів, при прийомі супутніх НПЗП, антиагрегантних лікарських засобів або антикоагулянтів, при травмі або повторних спінальних пункціях, наявності вихідних порушень гемостазу або у пацієнтів похилого віку. При необхідності проведення анестезії/аналгезії подібного типу на фоні профілактичного застосування препарату Флюксум слід ретельно перевіряти наявність зазначених факторів ризику перед цими втручаннями. Зазвичай спінальні катетери встановлюють не раніше 8-12 год після останнього введення профілактичної дози низькомолекулярного гепарину. Не можна вводити Флюксум за 2-4 год до і після встановлення/видалення катетера. Ін'єкція повинна бути затримана або відмінена, якщо аспірується кров з спінального каналу при проведенні спінальної або епідуральної анестезії. Катетер слід видалити якомога пізніше після (через 8-12 год) останнього профілактичного введення препарату Флюксум.

Слід приділяти особливу увагу пацієнтам, які отримували Флюксум до або після епідуральної або спінальної анестезії, перевіряючи наявність неврологічних симптомів, таких як біль у попереку, чутливі та рухові розлади (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника або сечового міхура. Пацієнтів слід інформувати про необхідність негайного звернення до лікаря при появі зазначених симптомів. При підозрі на епідуральну або спінальну гематому потрібна негайна діагностика та лікування, включаючи декомпресію спинного мозку.

Невзаємозамінність парнапарину натрію з іншими низькомолекулярними гепаринами та нефракціонованим гепарином

Парнапарин не може взаємозамінюватися (одиниця на одиницю) з нефракціонованим гепарином, іншими низькомолекулярними гепаринами або синтетичними полісахаридами. Кожен з цих препаратів відрізняється за своїм вихідним сировиною, процесом виробництва, фізико-хімічними, біологічними та клінічними властивостями, що призводить до відмінностей у біохімічній ідентичності, дозуванні та, можливо, клінічній ефективності та безпеці. Кожен з цих лікарських засобів унікальний і має свої інструкції щодо застосування. При появі некрозу шкіри лікування препаратом Флюксум необхідно перервати.

Перехід з препарату Флюксум на пероральні антикоагулянти

- Перехід з препарату Флюксум на антагоністи вітаміну К (АВК): оскільки існує інтервал, перш ніж АВК досягає максимального ефекту, лікування препаратом Флюксум не повинно перериватися до тих пір, поки не буде досягнуто необхідне МНО.

- Перехід на прямі пероральні антикоагулянти (ППА): ці препарати не слід призначати одночасно з препаратом Флюксум. Лікування ППА слід починати в кінці рекомендованого періоду лікування парнапарином і точно в той час, коли було б заплановано наступне введення парнапарину, якби лікування парнапарином було продовжено.

Інші заходи обережності

Немає досвіду застосування препарату Флюксум у пацієнтів з механічними протезними клапанами (в т.ч. у вагітних).

Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирниками, приводячи до гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, раніше існуючим метаболічним ацидозом, підвищеним вмістом калію в плазмі або приймаючих калійзберігаючі препарати. Ризик гіперкаліємії, ймовірно, збільшується з тривалістю терапії, але зазвичай оборотний. Концентрацію калію в плазмі слід вимірювати у пацієнтів, які знаходяться в групі ризику, до початку гепаринової терапії, а потім регулярно проводити моніторинг, особливо якщо лікування продовжується більше ніж на 7 днів.

Використання в педіатрії
Застосування препарату Флюксум у пацієнтів у віці до 18 років включено в "Протипоказання", оскільки ефективність та безпека не були встановлені.

Пацієнти похилого віку
Пацієнти похилого віку (особливо старше 80 років) можуть піддаватися більшому ризику ускладнень кровотечі, тому рекомендується ретельний клінічний моніторинг. Тим не менш, немає необхідності зниження рекомендованих доз препарату Флюксум, якщо ниркова функція серйозно не порушена.

Ниркова недостатність
Застосування препарату Флюксум у пацієнтів з нирковою недостатністю повинно проводитися з обережністю. Це пов'язано з збільшенням впливу лікарського засобу, яке збільшує ризик кровотечі, тому рекомендується ретельний клінічний моніторинг. У випадку важкої ниркової недостатності (КК <30 мл/хв) підвищений ризик кровотечі також може спостерігатися при рекомендованих дозах, так що у цих пацієнтів може знадобитися зменшення дози препарату Флюксум® і рекомендується моніторинг активності плазми проти Ха.

Порушення функції печінки
Застосування препарату Флюксум у пацієнтів з порушеннями функції печінки повинно проводитися з обережністю через підвищений ризик кровотечі; також при цьому рекомендується ретельний клінічний моніторинг.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами та механізмами
Флюксум не впливає на здатність керувати автотранспортом та займатися видами діяльності, що вимагають підвищеної уваги та швидкості психомоторних реакцій.

За даними клінічних досліджень

Небажані реакції були класифіковані за системно-органним класом і розподілені за частотою виникнення в наступному порядку: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Симптоми: при випадковому передозуванні може розвинутися кровотеча, яка не спостерігається при застосуванні препарату в терапевтичних дозах.

Лікування: для нейтралізації дії препарату необхідно ввести в/в протаміну сульфат з розрахунку 0.6 мл протаміну сульфату на 0.1 мл препарату Флюксум.

Лікарські комбінації, які не рекомендуються

Ацетилсаліцилова кислота, інші саліцилати, НПЗП. Підвищений ризик кровотечі через антитромбоцитарну дію та пошкоджуючий вплив на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту цих препаратів.

Тиклопідин. Підвищений ризик кровотечі через антитромбоцитарну дію. Не рекомендується спільне застосування з високими терапевтичними дозами парнапарину натрію. При застосуванні разом з низькими профілактичними дозами парнапарину натрію, необхідно ретельне клінічне спостереження та контроль показників згортання.

Інші антиагрегантні лікарські засоби (наприклад, клопідогрель, дипіридамол). Підвищений ризик розвитку кровотечі.

Сульфінпіразон. Підвищений ризик розвитку кровотечі.

Лікарські комбінації, які можуть застосовуватися з обережністю

Пероральні антикоагулянти. Посилення антикоагуляційної дії. При заміні парнапарину натрію пероральними антикоагулянтами необхідно ретельне спостереження за пацієнтом. Щоб оцінити вплив цих препаратів на гемостаз, аналізи крові слід брати перед призначенням парнапарину натрію.

Системні ГКС. Підвищений ризик розвитку кровотечі при прийомі ГКС у високих дозах більше 10 днів через пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та прямого впливу на стінку судин. Застосування парнапарину натрію разом з ГКС необхідно обґрунтувати та проводити цю терапію під наглядом лікаря.

Декстран (для парентерального застосування). Підвищений ризик розвитку кровотечі через антитромбоцитарну дію. При спільному застосуванні необхідна корекція дози парнапарину натрію, щоб зниження показників згортання крові було не більше ніж в 1,5 рази.

Ефект парнапарину натрію знижується при спільному застосуванні з аскорбіновою кислотою, антигістамінними препаратами, серцевими глікозидами, пеніциліном (внутрішньовенне введення), тетрацикліном, похідними фенотіазину.

Несумісність

Флюксум  — кислий полісахарид, який утворює нерозчинні комплекси з основами. З цієї причини розчин препарату Флюксум несумісний з розчинами вітаміну К, вітамінів групи В, гідрокортизону, гіалуронідази, кальцію глюконату, четвертинних амонієвих основ, хлорамфеніколу, тетрацикліну та аміноглікозидів.

Розчин для підшкірного введення,
3200 анти-Ха МЕ/0,3 мл,
4250 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
6400 анти-ХаМЕ/0,6 мл.
По 0,3, 0,4 або 0,6 мл препарату в шприці з нейтрального скла I типу (Євр. Ф), укомплектований голкою в футлярі; по 2 шприца в блістері.
По 3 блістера разом з інструкцією по застосуванню в картонній пачці.